應政辦發〔202320


各鄉(鎮)人民政府,縣直各有關單位

為深入貫徹落實黨的二十大精神和黨中央、國務院關于深化醫療保障制度改革有關決策部署,健全覆蓋全民、統籌城鄉、公平統一、安全規范、可持續的多層次醫療保障體系,不斷增強基本醫療保障能力,努力解除人民群眾看病就醫后顧之憂,按照山西省醫療保障局、山西省財政廳、國家稅務總局山西省稅務局《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(晉醫保發〔202313號),山西省醫療保障局、山西省民政廳、山西省財政廳、山西省衛生健康委員會、山西省鄉村振興局《關于進一步健全完善防范化解因病返貧致貧長效機制的通知》(晉醫保發〔20237號) ,《朔州市人民政府辦公室關于鼓勵調整城鄉居民(職工)意外傷害補充保險繳費及理賠標準的通知》(朔政辦函〔2021108號),朔州市醫療保障局、朔州市財政局、國家稅務總局朔州市稅務局《關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》(朔醫保發〔202333號)等文件要求,現就全面做好我縣2023年城鄉居民基本醫療保障有關工作通知如下:

一、合理確定籌資標準

2023年,全縣城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱“居民醫?!保┤司斦a助標準增加30元,達到640元。按照中央和省市縣財政補助政策,具體補助標準為:

中央財政補助384元,省級財政補助128元,市、縣兩級財政補助各64元,縣財政部門要按本通知要求足額安排補助資金,原則上應于915日前撥付到位。

2023年預收2024年度的個人繳費標準同步提高30元,達到每人每年380元。城鄉居民意外傷害補充保險在參保人員自愿前提下,與城鄉居民基本醫療保險同步實施,保費30/人。

2023年,大病保險人均籌資標準為100元。

二、困難群眾參保資助政策

1.特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童給予個人繳費部分全額資助。

2.返貧致貧人口按個人繳費標準90%的比例給予定額資助(資助金額342元),個人繳費38元;

3.低保對象按個人繳費標準80%的比例給予定額資助(資助金額304元),個人繳費76元;

4.易返貧致貧人口(包括脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口,不含已納入低保、特困供養范圍人員)給予個人繳費部分280元的定額資助,個人繳費100元;

5.納入鄉村振興部門監測范圍的因病因災意外事故等剛性支出較大或收入大幅縮減導致基本生活出現嚴重困難人口(簡稱突發嚴重困難人口)給予個人繳費部分280元的定額資助,個人繳費100元;

6.重度殘疾人員參照低保對象繳費標準按個人繳費標準80%的比例給予定額資助(資助金額304元),個人繳費76元;

7.在鄉不享受公費醫療待遇的重點優撫對象由縣退役軍人事務局按優撫對象醫療補助政策執行。

三、鞏固提升待遇水平

全面貫徹實施醫療保障待遇清單制度,基本實現決策權限清晰合規、制度體系統一規范、保障標準合理均衡。統籌發揮基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障效能,科學合理確定基本醫保保障水平。穩定居民醫保住院待遇水平,確保政策范圍內基金支付比例穩定在70%左右。加強居民醫保生育醫療費用保障,202391日起,參保居民在孕期因妊娠合并癥、習慣性流產、先兆流產、先兆早產、妊娠晚期出血、宮外孕發生的住院醫療費用納入居民醫?;鹬Ц斗秶?,進一步減輕參保居民 生育醫療費用負擔。

完善門診保障措施。繼續做好高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”)門診用藥保障 ,202391日起,“兩病”參?;颊呤褂梦沂∷幤纺夸浄秶鷥鹊慕笛獕?、降血糖藥品,均可按規定納入居民醫?;鹬Ц斗秶?。2024年起,居民醫保普通門診統籌年度支付限額提高至300元。增強大病保險、醫療救助門診保障功能,將參保人員門診慢特病政策范圍內個人自付費用納入大病保險合規醫療費用計算口徑,統籌門診和住院救助資金使用,共用年度救助限額。

四、扎實推進參保擴面

實施精準參保擴面,聚焦重點人群、關鍵環節,加大參保繳費工作力度,確保應參盡參。切實做好學生、兒童和新生兒、流動人口等重點人群參保工作,深度挖掘擴面潛力,動員更多符合條件的人員參保。全面落實持居住證參保政策,對于持居住證參加當地居民醫保的,縣財政要按當地居民相同標準給予補助。創新參保繳費方式,積極推進線上“一網通辦”、線下“一廳聯辦”、“一站式”服務,提供多渠道便民參保繳費服務措施。符合規定的職工醫保中斷繳費人員,當年退出現役的軍人及隨遷的由部隊保障的隨軍未就業配偶,以及刑滿釋放等退出其他制度保障的人員,在退出其他保障制度3個月內,在居民醫保集中參保繳費期結束后可按規定補辦居民醫保參保手續,自參保繳費次日起享受待遇。繼續實行新生兒落地參保政策。

五、鞏固脫貧攻堅成果

鞏固提升“基本醫療有保障”成果,夯實醫療救助托底保障功能,堅決守牢不發生因病規模性返貧底線。繼續做好醫療救助對困難群眾參加居民醫保個人繳費分類資助工作,全額資助特困人員,定額資助低保對象、鄉村振興部門監測對象,確保農村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋。統籌提高醫療救助資金使用效率,用足用好資助參保、直接救助政策,確保應資盡資、應救盡救。健全防范化解因病返貧致貧長效機制,完善參保動態監測、高額費用負擔患者預警、部門間信息共享、風險協同處置等工作機制,確保風險早發現、早預防、早幫扶。完善依申請救助機制,對經相關部門認定核準身份的困難群眾按規定實施分類救助,及時落實醫療救助政策。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象,經三重制度綜合保障后政策范圍內個人負擔仍然較重的,給予傾斜救助。做好與臨時救助、慈善救助等的銜接,確保農村低收入人口等困難群體省內住院合規綜合報銷比例平均達到80% ,合力防范因病返貧致貧風險。

六、完善醫保支付管理

扎實落實《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2022年)》,嚴格執行《山西省醫療保障局辦公室關于優化國家醫保協議期內談判藥品和競價藥品管理的通知》(晉醫保辦發〔20233號),進一步優化“雙通道”管理藥品醫保服務。202312月底前,要依托全國統一的醫保信息平臺電子處方中心,建立健全全縣統一、高效運轉、標準規范的處方流轉機制,推動全縣“雙通道”處方流轉電子化,提升“雙通道”藥品供應保障水平。嚴格按照國家醫療保障局《關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》(醫保發〔202323號)要求,綜合考慮基金承受能力、臨床治療需求等因素,進一步規范醫用耗材醫保支付管理,及時將符合條件的醫用耗材按程序納入醫保支付范圍。全面推進醫保支付方式改革,202312月底前,二級乙等及以上醫療機構要全部啟動支付方式改革,住院病種和醫?;鹬С龈采w比例分別達到90%70%。繼續做好醫保支持中醫藥傳承創新發展和“互聯網+”醫療服務相關工作。

七、抓好醫藥集中采購和價格管理工作

全面落實好新批次國家組織藥品和高值醫用耗材集采,積極 參加跨省聯盟藥品和醫用耗材集中帶量采購,及時開展藥品耗材集采協議期滿接續工作??茖W指導醫療機構精準報量,嚴格督促醫療機構按時序進度完成合同約定量,提升精細化管理水平,促進醫療機構優先使用集采中選產品。

八、加強醫?;鸨O督管理

貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》,進一步強化醫?;鸨O管。深入開展基金監管規范年行動,做好打擊欺詐騙保專項整治、飛行檢查、日?;?、基金監管綜合評價等常態化監管工作。加強信息共享、聯合執法、聯合懲戒,開展醫保反欺詐大數據監管試點,強化舉報投訴管理、行政監管執法系統應用。規范行政執法規程,統一行政處罰自由裁量標準,持續推進基金監管規范化、標準化、信息化建設。扎實推進醫?;鸨O管執法體系改革和能力提升工程,進一步提升醫?;鸨O管水平。

依托國家醫保信息平臺,推進智能監控和大數據監管子系統建設,加強對醫?;鹗褂眯袨榈膶崟r監控和對全量醫?;鸾Y算單據的全面審核。明確醫保行政監管和經辦審核檢查責任,強化對納入醫?;鹬Ц斗秶尼t療服務行為、醫療費用的監督。明確并壓實醫?;饘俚乇O管責任,推動監管力量下沉和監管端口前移,實現對重點領域、重點目標、重點人群的常態化監管,確保城鄉居民醫?;鸢踩?、穩健運行。

加強醫?;鸸芾?,強化醫?;痤A算嚴肅性和硬約束。堅持資金投入和績效管理并重,全面實施醫?;痤A算績效管理,扎實開展醫?;痤A算績效目標管理、績效運行監控、績效評價和結果運用等工作,做好醫保轉移支付資金績效評價管理工作,提高醫?;鹳Y源配置效率和使用效益。做好醫?;痫L險預警分析,提高基金管理水平,強化基金風險防控。

九、健全醫保公共管理服務

構建全省統一的醫療保障經辦管理體系,推動醫保服務向鄉鎮、村(社區)下沉,推廣“15分鐘醫保服務圈”。全面落實醫保經辦政務服務事項清單和操作規范,持續深化標準化規范化建設。落實基本醫保參保管理經辦規程,優化參保繳費服務流程,做好參保繳費動員,創新宣傳方式,拓展宣傳渠道,調動群眾參保繳費積極性。進一步加強居民醫保繳費數據上傳至國家醫保信息平臺工作,持續開展重復參保數據治理。實施一批醫保服務便民舉措。持續優化醫保關系轉移接續“跨省通辦”,積極參與推進“出生一件事”聯辦。推進住院“省內一體化”直接結算,擴大門診慢特病直接結算范圍,穩步提高醫藥費用跨省和省內異地直接結算率。強化“兩定”機構協議管理,落實費用監測和審核結算。開展醫保經辦系統練兵比武活動,提升經辦隊伍能力,提高經辦服務水平。

十、深化醫保信息平臺和數據應用

依托全國統一的醫保信息平臺,持續深化醫保電子憑證(醫保碼)、處方流轉、移動支付等便民服務應用,加快構建醫保信息化惠民便民服務新生態。積極推進醫保數據基礎制度體系建設,規范醫保數據應用模式,進一步挖掘醫保數據價值,強化數據賦能醫保管理、服務、改革能力。

十一、切實抓好組織實施

各鄉鎮具體負責所轄村、社區城鄉居民基本醫療保險的收繳工作;縣財政局要按規定足額安排財政補助資金并及時撥付到位,縣稅務局要做好居民醫保個人繳費征收工作、方便群眾繳費;意外傷害補充保險由中國人壽保險股份有限公司應縣支公司負責征收;縣教育局要充分發揮自身優勢,采取家校聯動等方式,做好學生的參保宣傳和繳費工作;各部門間要加強工作聯動和信息溝通。要進一步加大政策宣傳力度,普及醫療保險互助共濟、責任共擔、共建共享的理念,增強群眾參保繳費意識,合理引導社會預期,做好輿情風險應對,遇有重大情況要及時報告。


應縣人民政府辦公室?????

202391日???????


解讀:應縣人民政府辦公室關于做好2023年城鄉居民基本醫療保障工作的通知